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CONSENSO EUROPEO SOBRE HELICOBACTER PYLORI

Compilación hecha por los Dres. María Carolina Conlon, Analía Pasqua, Ricardo Mediavilla, y Franco Paredes - Hospital Posadas

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Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection.
The Maastricht III Consensus Report
P. Maifertheirner, F Megraud et al
Gut december 2006


INTRODUCCION:

Objetivo: actualización de las guías de manejo de la infección por Helicobacter Pylori ( HP).
Participaron 50 expertos de 26 países en la formulación del consenso llevado a cabo en marzo de 2005. Se revisó la literatura disponible, incluyendo las guías vigentes de Japón, China, EEUU y Europa.
En los grupos de trabajo de siguieron 3 temas relacionados con la infección del HP:
- Indicaciones/ contraindicaciones de erradicación, focalizando en la dispepsia, uso de AINES, ERGE y manifestaciones extraintestinales de la infección.
- Diagnostico y tratamiento.
- Prevención del cáncer gástrico y otras complicaciones.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ERRADICACION

A) HP y LINFOMA MALT:

El 62% de los pacientes con Linfoma MALT de bajo grado tienen remisión completa luego del tratamiento de erradicación dentro de los 12 meses.
Predictores de respuesta al tratamiento:
- HP +
- Estadio 1 en la clasificación de Lugano
- Linfoma confinado al estómago
- Invasión de la pared confinada a la mucosa/ submucosa
- Ausencia de translocación (11; 18)

Conclusión: la erradicación es el tratamiento de primera elección en pacientes con linfoma MALT de bajo grado estadio 1.

B) HP y DISPEPSIA

El estudio y tratamiento es recomendado en pacientes mayores de 45 años con persistencia de los síntomas de dispepsia (la edad de corte varia en los diferentes países dependiendo de la prevalencia de cáncer gástrico).
La erradicación otorga un beneficio modesto pero significativo en la dispepsia no ulcerosa.
El NNT 12-15 (igual a cualquier tratamiento disponible para la dispepsia no ulcerosa)
La erradicación del HP es un excepcional tratamiento que conduce a largos periodos de mejoría de los síntomas y reduce el riesgo de desarrollo de enfermedad ulcerosa, gastritis atrófica y cáncer gástrico.
En áreas de baja prevalencia de HP (< 20%), el tratamiento empírico con IBP y el diagnóstico y tratamiento del HP son consideradas opciones equivalentes.

Conclusiones:
- la erradicación es apropiada para pacientes infectados con HP y dispepsia no ulcerosa en estudio
- la búsqueda y tratamiento es apropiada para pacientes con dispepsia no investigada
- la efectividad del diagnóstico y tratamiento del HP es bajo en poblaciones con baja prevalencia de HP y en estas situaciones la supresión ácida empírica es una opción equivalente

C) HP y ERGE

La prevalencia de HP en pacientes con ERGE es menor ( la naturaleza de esta asociación negativa no se conoce).
La erradicación no causa ERGE ni exacerba los síntomas en pacientes con reflujo.

Conclusión:
- el screening de HP en pacientes con ERGE no está recomendado.

D) HP e IBP

La búsqueda de HP debería considerarse en pacientes con terapia de mantenimiento con IBP por tiempo prolongado.
La supresión ácida afecta el patrón y distribución de la gastritis, favoreciendo la gastritis predominantemente corporal, que puede conducir a una gastritis atrófica.
La erradicación del HP interrumpe la progresión de la gastritis atrófica.
El efecto sobre la metaplasia de tipo intestinal es incierto.

E) HP y AINES

HP aumenta el riesgo de hemorragia ulcerosa en 1.79, los AINES en 4.86. Cuando los dos factores están presentes el riesgo aumenta a 6.13%
La erradicación de HP tiene valor en usuarios crónicos de AINES, pero es insuficiente para prevenir completamente el desarrollo de las úlceras relacionadas al AINE.

Conclusiones:
- en vírgenes de AINES, la erradicación puede prevenir la ulcera y la hemorragia
- en pacientes con AINES por tiempos prolongados con ulcera y/o hemorragia por ulcera, el mantenimiento con IBP es superior a la erradicación del HP para prevenir la recurrencia ulcerosa y/o hemorragia.
- los pacientes que toman AAS por tiempo prolongado y sangran, deben ser testeados para HP, y si son positivos recibir tratamiento de erradicación.

F) HP y ENFERMEDAD EXTRAINTESTINAL

Hay estudios que sugieren que la infección por HP puede producir:

1- Anemia ferropénica (perdida de sangre oculta, disminución de la absorción y uso del hierro por la bacteria). La erradicación de HP mejora la absorción de hierro.

2- PTI: presentan mayor prevalencia de infección por HP

Conclusiones:
- la infección con HP debe ser buscada y tratada en pacientes con anemia ferropénica inexplicada y PTI.


DIAGNOSTICO DE HP

Test no invasivos

1. Test del aire espirado
2. Test del antígeno en MF (S 91%, E 93%)
3. Test inmunológicos: la serología debe ser considerada como diagnostico en 2 situaciones:

a- cuando otros test podrían dar falsos negativos (ulcera sangrante, linfoma MALT y atrofia gástrica)
b- Uso de ATB e IBP

4. La detección de factores patogénicos (CagA; BadA2) y el estudio del polimorfismo genético, no esta comúnmente recomendado en el manejo de la infección por HP.

Test invasivos

1. Test rápido de ureasa: un resultado positivo es suficiente para iniciar tratamiento

Seguimiento postratamiento

Los tests no invasivos deberían emplearse para confirmar la erradicación, excepto en casos en que la VEDA esta indicada (ej. úlcera gástrica)
El test del aire espirado (TAE) es la mejor opción con una S 94%, E 95%
Si el TAE no está disponible puede usarse Ag MF
La confirmación de la erradicación debería realizarse al menos 4 semanas postratamiento


TRATAMIENTO

Resistencia a ATB

El umbral de resistencia a partir del cual la claritromicina no debería utilizarse o se recomienda realizar un test de sensibilidad es de 15-20%
El test de susceptibilidad para metronidazol no es necesario de rutina.
Los tests de susceptibilidad para metronidazol requieren mayor estandarización.

Recomendaciones:

1) Primera línea:

A) IBP (doble dosis) + Amoxi (1gr x 2) + claritro (500 mg x 2) o MTZ (400- 500 mg x2) : tto de 1º elección en poblaciones con menos del 15-20% de resistencia a Claritromicina. 14 días es más efectivo que 7 días.
B) IBP + claritro + amoxi o metro, es el esquema recomendado cuando la resistencia a la claritro es menor a 15-20%.
C) IBP + Claritro+ MTZ : es preferible en poblaciones con menos del 40% de resistencia al MTZ
*Las terapias cuádruples que incluyen bismuto son alternativas de 1ª líne

2) Segunda línea:

A) Terapia cuádruple con bismuto sigue siendo la mejor terapia de 2º línea.
B) IBP + Amoxi o Tetra + MTZ: se recomienda si el bismuto no está disponible.

3) Tercera línea:

A) No se establece ninguna recomendación, dada la variedad de situaciones clínicas y de ATB disponible en diferentes países.

Recomendación:

- la terapia de rescate debería basarse en cultivos y antibiogramas

PREVENCION DE CANCER GASTRICO

El HP es la principal causa de gastritis crónica, una condición que inicia la secuencia de eventos que conducen a gastritis atrófica, metaplasia, displasia y cáncer.
La erradicación del HP previene el desarrollo de cambios preneoplasicos (atrofia gástrica y metaplasia intestinal) de la mucosa gástrica.
El tiempo óptimo de erradicación es antes de que las lesiones preneoplasicas estén presentes.